ד"ר פיטר עטיה – על כולסטרול – חלק ד.

פוסט זה מוגש כשירות לציבור. הזכויות על התוכן שייכות לכותב של הפוסט המקורי. את הפוסט המקורי ניתן למצוא בכתובת הזאת.

תרגום: זהר אמין.

בחלק א', חלק ב' וחלק ג'  של סדרה זו, התייחסנו ל- 5 מושגים הבאים:

#1 – מהו כולסטרול?

#2 – מהו הקשר בין הכולסטרול שאנו אוכלים והכולסטרול בגוף שלנו?

#3 – האם כולסטרול הוא רע?

#4 – איך כולסטרול נע בגוף שלנו?

#5 – איך אנחנו מודדים כולסטרול?

בפוסט זה אנו נמשיך לבנות את הסיפור עם הנושא הבא:

#6 – איך כולסטרול למעשה גורם לבעיות?

ואם לשאול קצת אחרת, איך מישהו בסופו של דבר מגיע למצב עם עורקים כליליים שנראים כמו בתמונה לעיל?

רענון מהיר של המסרים מהפוסטים הקודמים:

1. כולסטרול הוא "רק" עוד מולקולה אורגנית מפוארת בגוף שלנו, אבל עם הבחנה מעניינת: אנחנו אוכלים אותו, אנחנו מייצרים אותו, אנו מאחסנים אותו, ואנחנו מפרישים אותו – הכל בכמויות שונות.
2. הימצאות כולסטרול בגופנו היא חיונית לחיים. אין כולסטרול = אין חיים.
3. כולסטרול קיים בשתי צורות  – לא אסטרי, או "חופשי" (UC) ואסטרי (CE) – והצורה קובעת אם אנחנו יכולים לספוג אותו או לא, או לאחסן אותו או לא (בין היתר).
4. רובו של הכולסטרול שאנו אוכלים הוא בצורה אסטרית (CE). הוא לא נספג ומופרש על ידי המעיים שלנו (כלומר, יוצא מגופנו בצואה). הסיבה לכך היא שהוא לא רק צריך להפוך ללא-אסטרי, אלא גם מתחרה על הקליטה עם הכמויות הגדולות בהרבה של UC המסופקות על ידי מסלול המרה.
5. קליטה מחדש של כולסטרול מסונתז בגוף שלנו (כלומר, כולסטרול אנדוגני – ייצור פנימי) הוא המקור העיקרי של הכולסטרול בגופנו. כלומר, רוב הכולסטרול בגוף שלנו נוצר על ידי הגוף שלנו.
6. תהליך ויסות כולסטרול הינו מאוד מורכב ורב פנים. כבר נגעתי רק בצד הספיגה, אבל גם הייצור הינו תהליך מורכב ומוסדר מאוד. בהמשך נגלה שהייצור והספיגה קשורים מאוד.
7. יש לאכילת כולסטרול השפעה מעטה מאוד על רמות הכולסטרול בגוף. זוהי עובדה, לא דעתי האישית. כל מי שאומר לך אחרת הוא, במקרה הטוב, בור בנושא זה. במקרה הגרוע ביותר, שרלטן.  לפני שנים, ההנחיות הקנדיות הסירו את המגבלה על כולסטרול תזונתי. בשאר העולם, במיוחד בארצות הברית, צריכים להתעדכן.
8.  כולסטרול וטריגליצרידים אינם מסיסים בפלזמת הדם (כלומר, הם לא יכולים להתמוסס במים) ולכן הם נקראים הידרופוביים.
9. על מנת לנוע בגוף שלנו, לדוגמא מהכבד לעורקים הכליליים, הם צריכים לנוע בתוך "ספינה" מיוחדת, הבנויה מחלבון, הנקראת ליפופרוטאין.
10. כשליפופרוטאינים ("ספינות" אלה), עוזבים את הכבד, הם עוברים תהליך של הבשלה שבו הם משילים כמות משמעותית מה"מטען" הטריגליצרידי שלהם בצורה של חומצות שומן חופשיות, וכך הם הופכים קטנים יותר ועשירים יותר בכולסטרול.
11. חלבונים מיוחדים, אפוליפופרוטאינים, משחקים תפקיד חשוב בתנועת הליפופרוטאינים בגוף ועוזרים באינטראקציה עם תאים אחרים. החשובים ביותר הם אלה מסוג  apoB, הנמצאים ב-LDL, IDL, וחלקיקי VLDL, ואלה מסוג apoA-I שנמצאים ברובם בחלקיקי HDL.
12. תנועת הכולסטרול בפלזמה מתרחשת בשני הכיוונים, מהכבד והמעי הדק לכיוון הפריפריה ובחזרה אל הכבד והמעי הדק ("gut").
13. תפקידם העיקרי של החלקיקי הנושאים apoB הוא הסעת אנרגיה (טריגליצרידים) לכל התאים לשרירים ולפוספוליפידים. הכולסטרול שלהם משונע בחזרה אל הכבד.  החלקיקים הנושאים apoA-I משנעים כולסטרול לרקמות השומן, תאי השומן (אדיפוציטים – איבר אחסון עבור כולסטרול אסטרי) ובסופו של דבר בחזרה אל הכבד, מעיים, או רקמה          סטרואידוגנית.
14. כל הליפופרוטאינים הם חלק ממערכת העברת השומנים ועובדים בהרמוניה יחד לשינוע יעיל של השומנים. כפי שאתם בוודאי מתחילים להבין, דפוס השינוע הוא מורכב ביותר וליפופרוטאינים משנים בקביעות את שומני הליבה ופני שטח שלהם. זוהי אחת הסיבות לכך שמדידת כמות כולסטרול הנמצא בתוך סוגי ליפופרוטאין שונים היא בנסיבות רבות כל כך מטעה, כפי שנמשיך לדון בהמשך בסדרה זו.
15. מדידת הכולסטרול עברה אבולוציה דרמטית ב – 70 השנים האחרונות עם התפתחות הטכנולוגיה.
16. נכון לעכשיו, רוב האנשים בארצות הברית (והעולם לצורך העניין) עוברים בדיקת שומנים "סטנדרטית" שרק מודדת ישירות טריגיליצרידים, כמות כולסטרול כללית ו- HDL-C. ה – LDL-C נמדד בחלק מהמקרים אבל ברוב המקרים רק מוערך. 
17.  קיימות בדיקות כולסטרול מתקדמות יותר למדידה ישירה של LDL-C (אם כי אף אחת מהן לא נכנסה לסטנדרט), יחד עם תוכן הכולסטרול של ליפופרוטאינים אחרים (כמו VLDL, IDL) או תת חלקיקים של ליפופרוטאינים.
18.  הבדיקות המומלצות והנפוצות ביותר המודדות גם את כמות חלקיקי ה-LDL, הן או apolipoprotein B או LDL-P NMR, שהאחרונה היא חלק מבדיקת NMR LipoProfile. מדידת גודל חלקיקי  ה-LDL וליפופרוטאין אחרים, מתאפשרת במסגרת בדיקת NMR. לגודל החלקיקים ערך רב לניבוי תנגודת אינסולין בחולים שלא לוקחים תרופות (כלומר, אותם חולים שהם לא על תרופות להורדת כולסטרול), אפילו לפני שרואים הפרעות ברמות הגלוקוז או האינסולין.

קונספט # 6 – איך כולסטרול גורם לבעיות הלכה למעשה?

אם תזכרו רק דבר אחד בלבד משלושת הפוסטים הקודמים בנושא זה, זכרו זאת: אם היה "מותר" לכם לדעת רק נתון אחד על מנת להבין את הסיכון שלכם לחלות במחלות לב, נתון זה יהיה מספר חלקיקי ה apoB שלכם (90-95% מהם הם LDL-ים) בדם. באופן מעשי, ישנן שתי דרכים לעשות זאת:

1. למדוד ישירות (כלומר, לא אומדן) את ריכוז ה-apoB בפלזמה שלכם (מספר טכנולוגיות וחברות מציעות בדיקה כזו). כזכור, יש מולקולת apoB אחת לכל חלקיק;
2. למדוד ישירות את מספר חלקיקי ה-LDL בפלזמה שלכם באמצעות טכנולוגיית NMR.

אם מספר זה הוא גבוה, אתם נמצאים בסיכון לטרשת עורקים. כל דבר אחר הוא משני.

האם עוזר שיש הרבה חלקיקי HDL ? כנראה, במיוחד אם הם "מתפקדים" בביצוע הובלה הפוכה של כולסטרול, אבל לא ברור אם זה משנה כאשר ספירת חלקיקי LDL היא נמוכה. למעשה, בעוד שתרופות רבות יודעות להגדיל את תוכן הכולסטרול של חלקיקי HDL (כלומר, HDL-C), עד כה אף לא אחת מהן הניבה תועלת מכך. האם יש משמעות לרמות טריגליצרידים נורמליות בדם? סביר להניח, "נורמלי" מוגדר כקטן מ – 70-100 mg/dL. למרות שזה לא לגמרי ברור אם זה לבדו מנבא סיכון נמוך. האם רמה נמוכה של LDL-C משנה? לא אם LDL-P (או apoB) הוא גבוה, או בניסוח טוב יותר, לא כאשר שני הנתונים (LDL-P ו LDL-C) לא תואמים.

אבל למה?

כמו בנושאים קודמים בסדרה זו, שאלה זו מורכבת מספיק כדי להצדיק מספר ספרי לימוד – וזה עדיין לא מובן לגמרי. האתגר שלי, כמובן, הוא להעביר את הנקודות החשובות ביותר בשבריר מכל המרחב והמורכבות.

בואו נתמקד, במיוחד, במצב הקליני הרחב והמצער של טרשת עורקים – ההצטברות של סטרולים ותאים דלקתיים בדופן עורקי אשר עשוי (או אולי לא) לצמצם את החלל העורקי.

מושג בונוס: חשוב לזכור שתהליך מחלה זו הוא למעשה בדופן העורק וזה עשוי או לא עשוי להשפיע על החלל המצוי בעורקים, ולכן האנג'יוגרמה יכולה להיות נורמלית באנשים עם טרשת עורקים מתקדמת. כשהרובד מתקדם הוא עלול לפלוש לתוך החלל ולהוביל לאיסכמיה (כלומר, חוסר אספקת חמצן לרקמות) כאשר הצמצום מגיע לכדי 70-75%, או כשהפלאק עלול להוביל לקרע שמוביל לפקקת (טרומבוזה): אשר מובילה באופן חלקי לאיסכמיה או אוטם מוחלט (כלומר, מוות של רקמות).

כדי להיות ברור, מבחינה סטטיסטית, מצב זה (אי ספיקת דם טרשתית מושרה או אוטם) הוא הנפוץ ביותר שעלול לגרום לאובדן חיים. עבור רובנו, טרשת עורקים (הנפוצה ביותר בתוך העורקים הכליליים, אך גם העורק הראשי או עורקי המוח) היא הגורם המוביל למוות, אפילו לפני כל צורות הסרטן יחד. לכן, שווה להבין באמת בעיה הזו.

בפוסט של השבוע אני הולך להתמקד אך ורק במה שאני אוהב לכנות "סוגיית הוריד הצווארי" – כלומר, אני הולך לדון במנגנון בפועל של טרשת עורקים. אני לא הולך לדון בטיפול (עדיין). אנחנו לא יכולים להיכנס לטיפול עד שבאמת מבינים את הסיבה.

"לשווא מדברים על תרופות, או חושבים על ריפוי, עד למועד בו התחשבנו בגורמים… התרופות יהיו בהכרח בלתי מושלמות, צולעות, וחסרות מטרה, כל עוד טרם תרנו אחר הגורמים. "

– רוברט ברטון, האנטומיה של המלנכוליה, 1621

תנאי בל יעבור לטרשת עורקים הוא נוכחות סטרולים במקרופאגים של דופן העורקים. סטרולים מועברים לדופן העורקים על ידי חדירת האנדותל על ידי ליפופרוטאין המכיל apoB, אשר נושא את הסטרולים. במילים אחרות, אין שום סיכוי שטרשת עורקים תתרחש אלא אם כן חלקיקי ליפופרוטאין המכילים apoB מפרים את הגבול שנוצר על ידי תא האנדותל והשכבה עליה הוא מגן, השכבה המתווכת.

לעת עתה, הבה נתמקד רק בליפופרוטאין הנפוץ ביותר המכיל apoB, חלקיקי ה-LDL. נכון, ליפופרוטאינים אחרים מכילים גם apoB (למשל, כילומיקרונים, שרידי ליפופרוטאינים כגון שרידי VLDL, IDL ו-a) Lp), אבל הם מעטים יחסית לחלקיקי LDL. אני אתייחס אליהם מאוחר יותר.

האנדותל הוא השכבה בעובי חד-תאי שתוחמת את חלל (כלומר, "הצינור") כלי הדם, במקרה זה, את העורק. היות והדם מצוי כל הזמן במגע ישיר עם תא זה, כל הליפופרוטאינים – כולל חלקיקי LDL – באים במגע מתמיד עם תאים כאלה.

אז מה מניע את חלקיק ה-LDL לעשות משהו מרושע כמו לעזוב את הנתיב שלו (כלומר, זרם הדם) ובאופן "בלתי חוקי" לנסות להחנות במזח (כלומר, מאחורי תא האנדותל)? ובכן, מדובר בתהליך מתמשך בו מספר החלקיקים הוא פרמטר המפתח.

כפי שמתברר, זו כנראה שאלה קצת פחות חשובה מאשר השאלה הבאה: מה גורם לחלקיקי ה-LDL להישאר שם? בעגה של המטפורה שלנו, לא רק שאנחנו רוצים לדעת למה הספינה עוזבת את הנתיב וחונה באופן בלתי חוקי במזח, אלא למה היא נשארת לחנות שם? תופעה זו נקראת "אצירה" (מלשון, שמירה).

לבסוף, האם היה זה משנה לו הייתה דרך כלשהי בה חלקיק LDL יכול היה לפגום באנדותל, ולהאצר במרחב מאחורי התא (הרחק מהחלל בצד הקרוי בצדק בשם הצד התת-אנדותלי) אך לא לעורר תגובה דלקתית (כלומר, חיסונית)?

אֲנִי לֹא יוֹדֵעַ. אבל נראה שזמן לא רב לאחר שחלקיק LDL נכנס לחלל התת-אנדותלי ומשתכן שם באופן "בלתי חוקי" (כלומר, נקשר לדופן עורק פרוטאוגליקן), הוא כפוף לכוחות חמצוניים וכפי שניתן היה לצפות נוצרת תגובה דלקתית. התוצאה היא תוהו ובוהו רבתי. מלחמת כנופיות חיסונית תפרוץ ותאים הנקראים מונוציטים ומקרופאגים ותאי מאסט מגיעים לחקור. כשהם מגיעים, ומוצאים את חלקיק ה-LDL, הם עושים כל שביכולתם כדי להסיר אותו. במקרים מסוימים, כאשר יש מעט חלקיקי LDL, התגובה החיסונית הנורמלית מוצלחת. אבל, זה משחק של מספרים. כאשר פלישת חלקיקי LDL הופכת לבלתי פוסקת, גם אם התאים חיסוניים יכולים להסיר חלק מהם, הם עוברים לצד המפסיד והתגובה החיסונית בפועל לבעיה הראשונית הופכת להיות כרונית ומתרחבת באופן שלילי למרחב שבין האנדותל והשכבה המתווכת.

מקרופאגים העמוסים בסטרולים או תאי קצף מתגבשים, מגייסים תאי שריר חלק, גורמים למיקרו-וסקולריזציה (התפתחות כלי דם), ולפני שאתה יודע זה מסתבך ונוצר רובד (פלאק) דלקתי. מתרחשות תצורות של דימומים זעירים וקרישים זעירים בתוך הפלאק. בסופו של דבר הפלאק הגדל פולש לחלל העורק וגורם לפקקת (טרומבוזה). הסגת גבול ישירה לחלל על ידי הרחבת הפלאק או היווצרות קרישי דם גורמת להצרת חלל העורק, אשר עלולה לגרום או לא לגרום לאיסכמיה.

לפני שנמשיך הלאה, הביטו באיור שלהלן מתוך מאמר סקירה מצוין בנושא זה מהמגזין "Circulation" – אצירה תת אנדותלית של ליפופרואטין כגורם המניע לטרשת עורקים. איור זה דן גם באסטרטגיות טיפול, אך לעת עתה התמקדו רק בפתוגנזה (כלומר, הגורם לבעיה).

באיור זה ניתן לראות את ההתקדמות:

1. חלקיקי LDL (ומספר חלקיקים אחרים המכילים apoB) נכנסים לתת אנדותל.
2. חלק מחלקיקים אלה נאצרים, במיוחד באזורים בהם יש כבר קצת שטח נוסף עבורם (שנקרא אזורים רגישים מראש לפציעה)
3. תאי מערכת חיסון "ראשוניים" יוזמים תגובה דלקתית הכוללת אינטראקציה ישירה בין חלקיק ה-LDL וחלבונים הנקראים פרוטאוגליקן.
4. פרוטאוגליקנים מגבירים את תנועת חלקיקי הLDL הנאצרים. חישבו עליהם כ"מלט" השומר את חלקיקי ה-LDL והכולסטרול שלהם בחלל התת-אנדותל.
5. בשל "המרחב" שנוצר על ידי התגובה החיסונית, עוד ועוד חלקיקים המכילים apoB (כלומר, חלקיקי LDL ומספר חלקיקים אחרים המכילים apoB) נכנסים לחלל התת-אנדותלי וממשיכים להאצר.
6. ככל שתהליך זה נמשך,נוצרת תגובה חיסונית מתקדמת עוד יותר  – בתיווכם של תאים הנקראים תאי T – מה שמוביל לאצירה נוספת והרס נוסף של קיר העורק.
7. בסופו של דבר, לא רק שחלל העורק נהיה צר יותר, אלא נוצר גם פקק סיבי ומתהווה טרשת. 
8. לרוב טרשת זו היא שמובילה לאוטם שריר לב, או התקף לב, היות ובסופו של דבר היא חוסמת בחריפות את זרימת הדם לאותו חלק בשריר המסופק על ידי העורק.

דרך נוספת לראות התקדמות זו מוצגת באיור הבא, המציג את ההתקדמות ההיסטולוגית של טרשת עורקים בעורקים הכליליים, מדגימות נתיחה שלאחר המוות. איור זה קצת מבלבל עד שמבינים על מה מסתכלים בעצם. כל סט של 3 תמונות מראות את אותה דגימה, אך עם סוג שונה של צביעה (היסטולוגית). כל שורה מייצגת דגימה שונה.

• העמודה משמאל משתמשת בצביעה שנועדה להדגיש את ההבחנה בין השכבה הפנימית (אינטימל – הגלימה הפנימית) לאמצעית של קיר העורק. האינטימה, כזכור, היא השכבה מתחת לשכבת האנדותל ולא צריכה להיות עבה כמו שמוצג כאן.
• העמודה האמצעית משתמשת בצביעה מיוחדת להדגשת נוכחות שומנים בתוך שכבת האינטימל.
• העמודה הימנית משתמשת בצביעה שונה להדגשת נוכחותם של מקרופאגים באינטימה ובשכבה המרכזית. כזכור, מקרופאגים הם תאי מערכת החיסון שממלאים תפקיד חשוב בתהליך הדלקתי המוביל לטרשת עורקת.

מה שמשכנע במיוחד ברצף תמונות אלה הוא שניתן לראות את הטריגר לאירועים ממה שמכונה דיפוזיית השכבה הפנימית ("DIT"), המחריפה את אצירת הליפופרוטאינים ומטענם השומני, לאחריהם מגיעים תאי מערכת החיסון, שבסופו של דבר הם אלו שמובילים את השינויים הדלקתיים האחראים לטרשת עורקים.

למה LDL-P הוא הנתון החשוב ביותר

ייתכן שתשאל את שאלת הביצה והתרנגולת:

מי מהווה הסיבה – חלקיקי ה-LDL או תאי מערכת החיסון המגיבים "תגובת יתר"?

אתה בהחלט לא היחיד שתוהה על שאלה זו, כפי שאנשים רבים התווכחו במשך שנים על שאלה זו בדיוק. הסיבה, כמובן, שחשוב כל כך לשאול את השאלה הזאת מצויה בציטוט לעיל של רוברט ברטון . אם אתה לא יודע את הסיבה, איך אתה יכול לטפל במחלה?

באופן אמפירי, אנו יודעים כי שהפתרונות התרופתיים המוצלחים ביותר בהפחתת מחלת לב כלילית היו אלה שהפחיתו את ה LDL-P ובכך גם את שחרור הסטרולים לעורק. (כמובן, הם עושים דברים אחרים, כמו הורדת ה LDL-C, ואולי אף הפחתת הדלקת).

אולי משכנע יותר הוא "הניסוי הטבעי" של אנשים עם שינויים גנטיים המובילים ל- LDL-P מוגבר או מופחת. הבה נבחן דוגמא של כל אחד:

1. כהן ושות' פרסמו בעיתון רפואה של ניו אינגלנד בשנת 2006 על חולים עם מוטציות באנזים הנקרא convertase proprotein subtilisin סוג 9 או PCSK9 (נסו לומר זאת 10 פעמים מהר..). בדרך כלל, אנזים זה פוגע בקולטני LDL בכבד. לחולים עם מוטציות (בהן האנזים הוא קצת פחות פעיל) יש פחות הרס של קולטני LDL בכבד. מכאן, שיש להם נוכחות ממושכת  יותר של קולטני LDL בכבד, ולכן פינוי LDL משופר מהפלסמה ובסופו של דבר כמות פחותה של חלקיקי LDL. לחולים אלה יש ריכוז LDL-P ו LDL-C נמוכים מאד (5-40 mg/dL)  ושכיחות נמוכה מאוד של מחלות לב. שים לב שירידה בפעילות PCSK9 לא משחקת תפקיד בהפחתת דלקת.
2. לעומת זאת, לחולים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית (מכונה FH) קיימת הבעיה ההפוכה. אמנם יש מספר גרסאות וסיבות למחלה זו, אך הנושא המשותף הוא פינוי מופחת של חלקיקים המכילים apoB, לעתים קרובות, אך לא תמיד בשל קולטני LDL פגומים או חסרים, מה שמוביל לבעיה ההפוכה מזו שלמעלה. כלומר, לחולים אלה יש מספר גבוה יותר של חלקיקי LDL במחזור, וכתוצאה מכך שכיחות גבוהה יותר של טרשת עורקים.

אז למה ריכוז LDL-P של 2,000 nmol/L (אחוזון 95) מעלה את הסיכון לטרשת עורקים, למשל,  ביחס ל 1000 nmol/L (אחוזון 20)? בסופו של דבר זהו משחק הסתברותי. ככל שיש יותר חלקיקים – לא מולקולות כולסטרול בתוך החלקיקים ולא כתלות בגודל של חלקיקי ה-LDL – כך סביר יותר ש LDL-P הולך להכות בתא אנדותלי, להידחק לתוך החלל התת-אנדותלי ולהתחיל בתהליך טרשתי. 

מה לגבי יתר הליפופרוטאינים המכילים apoB?

מעבר לחלקיקי ה-LDL, ליפופרוטאינים נוספים המכילים apoB משחקים גם הם תפקיד בהתפתחות טרשת עורקים, במיוחד באוכלוסייה עמידה לאינסולין כמו שלנו. למעשה, יש מספר עדויות לכך ש (Lp(a הוא למעשה אף טרשתי יותר מאשר LDL (אם כי יש לנו הרבה פחות מהם). היזכר כי  (Lp(a הוא פשוט חלקיקי LDL שחלבון אחר בשם אפופרוטאין (a) מצורף אליו, שהוא גם חלבון פרו-טרומבוטי וכן נשא של שומנים מחומצנים – אתה לא רוצה אף אחד ברובד שנוצר. חלקיקי ה (apo(a מעכבים גם הם שחרור של (Lp(a ובכך מגבירים את רמות ה- LDL-P. דבר זה עלול לעודד חדירה גדולה יותר של האנדותל ו / או אצירה גדולה יותר בתוך החלל התת-אנדותלי ו / או לעורר תגובה חיסונית גדולה אף יותר.

לסיכום

1. ההתקדמות מעורק נורמלי לחלוטין לטרשתי, שייתכן ויהיה "סתום", עוקבת אחר מסלול ברור מאוד: חלקיק המכיל apoB עובר את השכבה האנדותלית אל תוך החלל התת-אנדותלי, החלקיק והתוכן הכולסטרולי שלו נאצרים ומתחמצנים, תאי חיסון מגיעים, ובתחילה מתרחשת תגובה דלקתית מועילה שבסופו של דבר הופכת למזיקה ומובילה לפלאק.
2. אמנם הדלקת משחקת תפקיד מרכזי בתהליך, אך דווקא החדירה של חלקיקי הapoB (עם הנוסעים הסטרולים) את האנדותל והאצירה בתוך החלל התת-אנדותלי היא זו שמניעה את התהליך.
3. ללא ספק מכלל החלקיקים המכילים apoB, הLDL הוא הדומיננטי ביותר , למרות זאת גם (Lp(a (אם קיימים) וליפופרוטאינים נוספים המכילים apoB עשויים לשחק תפקיד.
4. אם רוצים לעצור טרשת עורקים, חייבים להוריד את מספר חלקיקי ה- LDL.

 

לחץ כאן להמשיך עם החלק החמישי